Dott. A. Rocca  - (Centro ARTES Torino)

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INTRODUZIONE
Il varicocele per definizione è la più frequente causa di infertilità maschile chirurgicamente correggibile, questo significa che una diagnosi precoce ed una terapia tempestiva eviterebbero al 16,2% della popolazione maschile adulta un problema pressoché irreversibile se affrontato tardivamente.
In cifre, considerando la popolazione torinese pari a 914.000 unità nel 1998 sec l’ISTAT di cui 436.000 maschi, i Pazienti affetti da varicocele sarebbero circa 7000.
Certo questi dati non vogliono essere causa di ingiustificato allarme ma misura di un problema esistente, “palpabile”, in un certo senso banale e proprio per questo sottovalutato in un’era dove imperversano l’elettronica,  le biotecnologie, l’ingegneria genetica, la chirurgia robotica, le colossali e più che giustificate campagne preventive oncologiche.
Diversi studi epidemiologici sono stati condotti recentemente per valutare l’incidenza della malattia stratificando la popolazione e individuare i “filtri” più affidabili nei confronti del controllo della malattia che essenzialmente sono le visite scolastiche, piccola quota, le visite sportive per l’abilitazione agli sport agonistici e la visita di leva. Quest’ ultima, che, pur con metodi anacrostici, rappresentava l’organo preventivo più efficace,  si è persa con la soppressione definitiva della leva obbligatoria.

DEFINIZIONE
Il varicocele è per definizione “ una  patologia caratterizzata dalla comparsa di varici del plesso pampiniforme” (Bezzi, Badenoch – 1974) ovvero una dilatazione delle vene responsabili del drenaggio del testicolo.
Esso viene suddiviso in diversi gradi (da 3 a 5 a seconda delle varie classificazioni) che corrispondono grosso modo al grado di dilatazione delle vene. Indipendentemente dal grado, la malattia porta, col tempo, ad una modificazione, in peggio, dello “stato di salute degli spermatozoi” e ad una diminuzione volumetrica del testicolo (ipotrofia), fino a condurre alla sterilità ( incapacità ad avere figli). Danni causati dal sangue refluo che modifica il microambiente del testicolo
 
ANATOMIA

EZIOPATOGENESI
• TEORIA DI COOLSAET (1980)
“Nutcracker phenomenon” determinato dalla compressione sulle vene spermatica applicata da altri vasi in particolare a livello dell’ilo renale e dei vasi iliaci associato ad assenza di valvole competenti

• TEORIA DI SIGMUND (1987)
“Stop-type” e “shunt-type” emodinamicamente distinti in base alla presenza o meno di valvole competenti.

• TEORIA DI SHAFIK     (1991)   
“Compensated stage”; “Concealed Varicocele” e “Manifest Varicocele”
Tre stadi progressivi di coinvolgimento venoso indipendenti dai meccanismi patogenetici

• TEORIA ORMONALE    (IPOTESI LINEE GUIDA 6/99)
Ipotesi che attribuisce alla pubertà un possibile ruolo nella patogenesi del varicocele determinato dall’attivazione in tale periodo dell’attività gonadotropinica con incremento del volume testicolare seguito da un critico aumento del flusso arterioso ed un precario equilibrio tra iperafflusso arterioso e ritorno venoso.

FISIOPATOLOGIA
Esistono diverse ipotesi secondo le quali il varicocele può causare infertilità.
1 L’incremento della temperatura del testicolo, conseguente all’anomalo reflusso di sangue venoso, sarebbe responsabile di un deterioramento della spermiogenesi.
2. L’eccessiva concentrazione  di cataboliti surrenalici e renali porterebbe ad un anomalo sviluppo dello spermatozoo.
3. L’anormale reflusso venoso sarebbe responsabile di una minore ossigenazione del testicolo.
4. L’anormale reflusso venoso potrebbe interferire con la normale produzione di testosterone

DIAGNOSI
Una corretta diagnosi prevede in primis un colloquio con il Paziente (anamnesi)    ed una visita accurata (esame Obiettivo).
Dopo il primo approccio è assolutamente necessario eseguire un ecocolordoppler funicolare ed una contestuale ecografia testicolare per studiare la malattia.
Infine si conclude con la diagnostica di laboratorio su liquido seminale, se non è già stata effettuata e quella endocrinologica con un prelievo ematico per valutare l’assetto ormonale ( FSH, LH, Testosterone, T. libero, Test GnRH).
 
INTERVENTO
Note Tecniche
L’intervento viene eseguito in regime di Day Hospital in anestesia locale e prevede una piccola incisione (1-2 cm) a livello della radice scrotale.
Grazie a questa incisione di minima è possibile evidenziare il funicolo spermatico contenente le vene del plesso pampiniforme, isolare una sola vena ed incannularla con un’agocannula di tipo pediatrico.
Attraverso la piccola cannula  si inietta il mezzo di contrasto che permette, grazie alla fluoroscopia, di fotografare il sistema vascolare venoso (flebografia)
• si inietta la sostanza sclerosante che serve a chiudere le vene del plesso pampiniforme.
Al termine si applicano 2 o 3 punti di sutura in materiale riassorbibile che cadranno spontaneamente dopo una decina di giorni. L’intervento dura circa 20-25 minuti.

CONVALESCENZA

Il paziente deve restare a riposo 2 giorni dopo l’intervento, poi può riprendere le proprie normali attività ad eccezione per quelle fisiche “pesanti” e sessuali per le quali sono richiesti 10 giorni.

RISULTATI
Partendo dal presupposto che, come detto, se trattato in tempo il varicocele non porterebbe a “disordini” della fertilità è stato dimostrato che se operato la “performance” degli spermatozoi migliora fino ad un 30%.
Inoltre un articolo del 2001 pubblicato sulla più importante rivista urologica internazionale dimostra come dopo l’intervento vi sia una probabilità di successo della fecondazione assistita doppia rispetto ai pazienti non operati