Introduzione
L’ipertrofia prostatica benigna (IPB) a fronte di una bassa mortalità (0,35/100.000 abitanti) è una patologia ad alta prevalenza nei maschi dopo i 50 anni (quasi il 40% di questi lamenta sintomi delle vie urinarie inferiori), i cui costi sociali ed economici sono destinati a crescere con l’aumentare dell’età media della popolazione. 

Costi socio-economici
Il numero di prestazioni sanitarie legate alle affezioni prostatiche è molto alto, infatti l’IPB è la seconda patologia per diagnosi effettuate negli uomini ogni anno in Italia (con 8.173.432 visite), dietro solo all’ipertensione arteriosa e davanti ad altre malattie molto frequenti come la cardiopatia ischemica, le dislipidemie e il diabete mellito. Il numero di visite è più che raddoppiato dal 1990 (3.550.000) al 2003 (8.000.000). Altri indici del forte impatto economico dell’IPB in Italia si rilevano dai dati del Ministero della salute sulla spesa per i farmaci rimborsati dal SSN (327,8 milioni di euro spesi in farmaci per l’IPB) e sul numero di ricoveri per questa patologia (14.854 ricoveri per IPB, per un totale di 74.834 giornate di ricovero). Considerando che la prevalenza dell’IPB aumenta all’aumentare dell’età, con l’invecchiamento progressivo della popolazione, fenomeno particolarmente rilevante in Italia, l’impatto economico della patologia sarà sempre più importante. 

Diagnosi
Poiché i sintomi delle basse vie urinarie (LUTS) sono di solito il primo segnale di una IPB (LUTS/IPB), gli uomini oltre i 50 anni dovrebbero essere informati sul significato di tali sintomi e sulle possibilità terapeutiche, tenendo presente che la IPB è una malattia potenzialmente evolutiva per definire la quale è utile considerare il valore del PSA e il volume prostatico. Per raccogliere correttamente i sintomi e valutarne il significato è fondamentale l’anamnesi, utilizzando preferibilmente i questionari sintomatologici (IPSS-QoL), durante la quale occorre indagare anche quanto i sintomi influenzino la qualità di vita del paziente. A questa segue l’esame obiettivo che ha nell’esplorazione rettale il suo fulcro. La valutazione del volume prostatico riveste un ruolo non secondario nella scelta dell’eventuale terapia, così come la valutazione del residuo postminzionale.

Tra gli esami di laboratorio, occorre sempre richiedere un esame completo delle urine, la creatininemia solo nel caso di sospetto interessamento delle alte vie urinarie e un dosaggio del PSA, indicato per la valutazione iniziale nei pazienti con aspettativa di vita di almeno 10 anni. La diagnostica per immagini si basa quasi esclusivamente sull’ecografia sovrapubica mentre l’ecografia transrettale, in assenza di sospetto di carcinoma prostatico, è indicata solo in previsione di alcune terapie mininvasive. L’ecografia renale non è indicata di routine. Altrettanto vale per l’urografia, lo studio pressione-flusso e le tecniche endoscopiche.

E’ invece fondamentale l’apporto dato dall’urodinamica sia con il diario minzionale sia con l’uroflussimetria per la valutazione iniziale del paziente. La IPB è una malattia potenzialmente progressiva che va oltre il normale processo di invecchiamento. La sua progressione si manifesta con: peggioramento dei sintomi, diminuzione del Qmax, aumento del volume prostatico, comparsa di ritenzione acuta di urina (AUR) e necessità di chirurgia. Il volume prostatico è strettamente correlato ai livelli sierici di PSA, per cui il PSA può essere usato per predire la crescita del volume prostatico. PSA e volume prostatico sono fattori di rischio di progressione della malattia. Età, gravità dei sintomi, residuo post minzionale e flusso urinario sono considerati altri fattori di rischio Un valore di PSA a 1,4 ng/ml (corrispondente a un volume prostatico di 30-40 ml) è il cut-off per il rischio di AUR e/o per la necessità di chirurgia.  

Terapia
Terapia Medica
Un primo possibile approccio ai LUTS/IPB è la vigile attesa, trattamento di scelta nei pazienti con sintomi lievi-medi, che non influenzano la qualità della vita. In caso di disturbi che influenzino la qualità di vita ci sono a disposizioni diverse terapie mediche riconducibili a 4 gruppi:

• 1. Alfa1-litici: alfuzosina, doxazosina, tamsulosina e terazosina sono trattamenti appropriati per LUTS e IPB che comportino un peggioramento della qualità di vita. Sono farmaci usati da molti anni che forniscono un miglioramento dei sintomi e della qualità di vita, oltre a migliorare il flusso urinario. Hanno diversi effetti collaterali di solito clinicamente poco significativi.
• 2. Inibitori della 5-alfa-reduttasi: finasteride e dutasteride sono trattamenti appropriati per LUTS/IPB e aumento documentato del volume prostatico che comportino un peggioramento della qualità di vita e per i pazienti con un volume della ghiandola tale da metterli a rischio di ritenzione urinaria acuta. Sono farmaci usati da molti anni che forniscono un miglioramento dei sintomi e quindi della qualità di vita, oltre a migliorare il flusso urinario e a ridurre il volume prostatico. Hanno diversi effetti collaterali non gravi e possono interferire con la funzione sessuale nel primo anno di trattamento.
• 3. Terapie combinate: le uniche studiate adeguatamente riguardano l’associazione di alfa1-litici e inibitori della 5-alfa-reduttasi. Tale associazione è un’opzione terapeutica da considerare nei pazienti con LUTS/IPB ad alto rischio di progressione (prostata >40 ml o PSA >4 ng/ml).
• 4. Fitoderivati e altri trattamenti: sulla base delle prove d’efficacia disponibili esistono dubbi che i fitoderivati e la mepartricina siano opzioni terapeutiche appropriate per i pazienti con LUTS/IPB. 

 

 

Da pochi decenni sono state utilizzate anche terapie mininvasive, quali:

• 1. Laser (a contatto o interstiziale): è proponibile a pazienti motivati che desiderino essere sottoposti a un metodo alternativo di trattamento; il laser a contatto è proponibile anche a pazienti ostruiti con importanti disturbi della coagulazione. A breve termine dà miglioramenti soggettivi e oggettivi simili alla TURP, con minori complicanze emorragiche, maggiori sintomi di riempimento e cateterizzazione post operatoria e percentuali di reintervento decisamente più alte.
• 2. Transurethral microwave thermotherapy (TUMT): è proponibile a pazienti che preferiscono evitare la chirurgia e che non rispondono o non tollerano la terapia medica. E’ controindicata nei pazienti con volume prostatico <30 ml. E’ meno efficace della TURP e ha una maggiore percentuale di reintervento.
• 3. Transurethral needle ablation (TUNA): è proponibile a pazienti che preferiscono evitare la chirurgia e che non rispondono o non tollerano la terapia medica; in assenza di complicanze, il follow up dopo TUNA andrebbe eseguito ogni 6 mesi e quindi annualmente. Ha risultati soggettivi a breve simili alla TURP, ma a lungo termine (dopo un anno) è decisamente meno efficace.
• 4. Alcoolizzazione prostatica: proponibile in prostate di piccole e medie dimensioni, bilobate. La tecnica permette di trattare in anestesia locale e quindi di sottoporre all’intervento anche pazienti con gravi patologie concomitanti.  5. Sono stati proposti anche altri trattamenti, tra cui l’applicazione di stent prostatici (proponibili solo a pazienti ad alto rischio operatorio, cateterizzati o sintomatici e ostruiti) il trattamento con ultrasuoni focalizzati per via transrettale (HIFU, non raccomandabili per i tassi di fallimento inaccettabilmente alti) e la water induced thermotherapy (WIT, i cui dati sono ancora troppo limitati per consentire conclusioni definitive).